måndag 19 december 2016

När det blir lagom mycket konst

Jag och sambon-brodösen-konstnärinnan har hittat ett nytt favoritprogram. Vi började titta på Konstnärsdrömmen med skämskuddarna inom räckhåll. Bäst att vara förberedd. Skulle det bli akvarellfrossa eller akrylkyla? Skulle blommålare terrorisera oss med fotografisk men död noggrannhet? Skulle de som åkte ut slå tillbaka mot domarna för att inte ha förstått vad riktig konst är?

Programmet går ut på att 10 amatörmålare ska tävla om att bli Sveriges bästa amatörmålare. 2000 sökte. Vinnaren får en miniutställning på Liljewalchs konsthall. Domarna Ernst Billgren och Mårten Castenfors guidar deltagarna med kommentarer, coaching och lite tips.

I varje avsnitt tävlar deltagarna i tre olika områden. Det finns ett tema (människor i rörelser, landskap o.s.v.) som återkommer i tre grenar, men det blandas korta moment (en halvtimme för att skissa något) och längre moment (tre timmar i akvarell eller olja.

Programmet är. Bra. Förvånansvärt bra, faktiskt. Men varför?

Ann Lundgren är sig själv. Det vill säga varm och nyfiken och engagerad och snäll. Hon är ju supertrygg i rollen, van vid att programleda nördiga experter i Antikrundan. Hon skapar trevlig TV.

Ernst Billgren är en perfekt blandning avmätt och engagerad som både domare och konstlärare. Helt utan ironi. Nästan. Han är en skarpsynt granskare som i få ord lyckas göra begripligt vilka brister och förtjänster som finns i en målning. För den som läst hans små mästerverk "Vad är konst?" och "Vad är konst 2" är det ingen överraskning att han har ett bra språk för att kort sätta ord på konst. I de böckerna besvarar han 100 frågor om konst med ett kort och ett långt svar. En mycket smart bok. Läs! Han gör också några små inhopp med tips om målande och tecknande.

Mårten Castenfors är också bra. Han verkar först vara den mer skinntorre, men det är oftast han som då och då bli berörd av tavlor och slår till med ett "Wow" eller "Oj!". De har också en gästdomare varje gång, till exempel Makode Linde om porträtt och Charlotte Gyllenhammar om stilleben. Olika TV-mässighet på dem, men några funkar fint.

Det är väldigt fascinerande att se hur både duktiga och oduktiga deltagarna är. Det är allt från att de är sådär på att skissa människor till att de lyckas måla habila tavlor med olja fast de aldrig har målat i olja. I det lilla en får se av vad de målar hemma, syns det att de är duktiga, men kanske lite repetitiva. Ofta bra målat och kanske lite tråkigt som konst sett.

Men det allra mest intressanta är att se deltagarnas försök att visa sig själva och skapa konst. De flesta av dem verkar vara väldigt trygga i en eller ett fåtal tekniker och famlar rejält utanför sin trygghetszon. Ändå lyckas de då och då göra det riktigt bra även i helt nya tekniker. Domarnas synpunkter tvingar dem att försöka gestalta någonting, att jobba med bra komposition, att visa sig själva och sin stil i varje moment. Ju mer trygga de är i en tävling, desto mer försöker de göra konst istället för målningar.

Så, alla som gillar engagerade nördar som pratar och gör något de brinner för. Eller som gillar det gränsland där konsten lämnar det detaljerade avbildandet och försöker bli något annat. Eller gillar olika personligheter som tvingas tävla och som är snälla mot varandra. Eller domare som är lite smartare än de som tävlar. Eller som bara gillar trevlig TV med Ann Lundberg som programledare. Till er rekommenderar jag programmet.

Sista avsnittet sänds nu på onsdag.

Epilog. Var det någon som var helt oförstående mot domarnas beslut? SPOILER. Okej, då får ni titta själva.

söndag 18 december 2016

Tack som fan Kent!

Hur ska ett band under två och en halv timme lyckas sammanfatta en karriär på 21 år. 40 000 engagerade människor är där med sina förväntningar och önskningar. Någonstans kan det bara misslyckas utifrån de uppumpade kraven. Det gjorde det också. Och absolut inte.

Jag tycker konserten var bra. De bästa låtarna var nämligen så väldigt väldigt bra, och dalarna var inte överdrivet djupa. Det var bara den nya låten som var totalt ointressant. Kanske tänkte de på den låten som något extra exklusivt för fansen. Eller så ville de helt enkelt spela den för sig själva. Det är just den typen av up yours-attityd som Kent alltid stått för. Vi satt igår och tittade på "Så nära får ingen gå. Ett år med Kent" från 2001. I en klassisk scen sitter bandet och resonerar om de kan stryka "Kräm" från spellistan. Jocke Berg står upp för publikens önskan efter låten. Några år senare försvann den från spelningarna. Den typen av integritet uppskattar jag, även om jag var upprörd då. Det är samma attityd de visar när de lägger av medan de är på topp. Typ.

Och jag tänker. Vad hade hänt igår om de hade spelat Kräm? Jublet, liksom!!!

Det fanns några tillfällen då bandet tappade kontakten med publiken där uppe i sin arenarockbubbla. Mest förvånande var att en så stark låt som Förlåtelsen spelas för en nästan oengagerad publik. Inga händer i luften, ingen dans, inget deppdisco. Det fanns sådana stunder. Men det fanns också gott om höjdpunkter från konserten. Några tillfällen då jag fick ståpäls av hur bra det var.
  1. En akustisk "December" med Jocke Berg, körtjejerna och Sami på elgitarr. En B-sida från 1998 lyckas hitta en närvaro och publikkontakt trots att många rimligen hade en väldigt sval relation till låten. Med mer sådant hade toppbetyget varit självklart. 
  2. Jocke Bergs presentation av bandet som i Göteborg var mångordig och tonårsromantisk blev idag till något helt annorlunda. Jocke försökte hitta orden och lyckades bara säga förnamnen medan han pekade. Sen kom ett nästan blygt "Love you guys". 
  3. "Utan dina andetag" i arenarockversionen. Alltid en fantastisk låt, men när körtjejerna upprepade "Vad vore jag utan dina andetag?" tre eller fyra gånger var inte många ögon torra i arenan. Herrej vad bra!!!
  4. Socker. Jublet började redan under den inledande gitarren. Sedan brände de av en arenastänkare på den högsta nivå den låten någonsin levererats. Fylligare, tyngre och med mer gitarr än jag trodde var möjligt. Fantastiskt!!!
  5. 747 med en helt otrolig kropp i ljudbilden från de tre körtjejerna. 
  6. Mannen i vita hatten. Med betygskala på den låten har den nog landat i 5 i betyg varenda gång. Så även här. Alla visste att den skulle komma och så kom den. 

Nu är det slut.
Kent lägger av för att de själva vill, inte för att de tröttnat.
Kent var bättre förr.
Tack som fan!
Kom inte tillbaka.

torsdag 15 december 2016

Kent - tjugoett år efteråt

På lördag kommer jag att stå där på golvet och trängas med allt från trettonåringar till pensionärer på Kents avslutningskonsert. Jag har sett Kent ungefär femton gånger, och ska faktiskt se avskedsturnén för andra gången. För att förbereda mig för socialt umgänge och samtal satte jag mig och sammanfattade vilka låtar jag gillar bäst med Kent. Det blev mer text än jag trott på en tågresa medan jag bråkade med ett bloggverktyg som hatade texten. Därför är det säkert några fel.

Jag räknar med att vara lite över medel men inte extrem när det gäller ålder på lördag. Jag tror däremot att jag tillhör en av de 10% som varit med längst på den här resan vars slut började med den fantastiska videon i maj 2016.  Jag visste om Kent redan innan första singeln kom. Jag lyssnade extra mycket på P3 för att försöka höra låten ofta. Jag köpte första skivan samma dag den kom. Det är svårt för en sextonåring att ha varit Kentfan som ofödd. Men jag anar ändå att deras hjärtan kommer att bulta hårdare än mitt eftersom mitt Kenthjärta har svalnat lite på senare år.

Jag räknar med att få ståpäls och tårar i ögonen vid några låtar på lördag. Nu är jag snackförberedd inför helgens festiviteter.

Stenbrott 
(Kent)
En typisk Kentlåt på så sätt att versen och bryggan är otroligt bra, med en text om skavande tvivel. Men refrängen som en pyspunka på så sätt som självömkan ofta är. Jag tror det är därför musiken bär upp texten, för att versen är på riktigt men refrängen känns tillkämpad. Fel blir rätt.

En timme en minut 
(Verkligen)
Den första i en lång rad powerballader som byggs upp av en malande basgång med huvudrollen och en text som handlar om tvärsäkerhet som bytts till tvivel som kan handla om allmän tvärsäkerhet eller om manlighet i bråk med sig själv. Hela texten är som en samling av tatueringsvänliga citat. "Det liknar vagt nånting jag känt nån gång, men då tänkte jag aldrig så långt" eller "Jag har ett kontrakt med Gud, så jag gör som jag vill".

Celsius 
(Verkligen)
Känslan av att ligga bredvid någon i en säng, att ha grälat, varit stolt, stått på sig, hävdat, kanske höjt rösten. Och sedan ligga där och tänka efter i sin ensamhet. Den känslan har sällan beskrivits bättre än så här. Förlösningen på slutet!!! Ah, underbart.

Indianer
(Verkligen)
Det finns låtar där första ackordet sätter en ton som skapar ett stort lugn och sänker min puls till behaglig nivå. Ett exempel är Hey princess med Popsicle, och Indianer är ett annat. "Din sommarklänning är för stor, den glider ner över axeln, kanske är det bara värmen" är en underbar inledning på en lugn, stillsam lite sorgsen kärlekssång om famlande kärlek som inte vågar bli. Jag är osäker på om jag någonsin har hört den låten live.

Beskyddaren 
(Isola)
I glappet mellan vem någon vill vara och vem någon klarar av att vara uppstår ofta konst. Beskyddaren är kanske inte Jocke Bergs mest litterära text, men formuleringarna ligger tillräckligt  nära mig för att fästa.

Innan allting tar slut
(Isola)
Jaha. Ännu en av alla dessa emoballader som låter som Radiohead. Ja vadå? Jag älskar Radiohead och jag älskar Kents många deppiga emoballader. Innan allting tar slut är en av de mest lågmälda.

747 
(Isola)
Första gången jag hörde den visste jag att den var konsertavslutningslåt resten av deras karriär. Det var den faktiskt inte, men nästan. Kanske en nonsenstext, men också en text med en introspektiv dyster resa som speglas perfekt i musiken. Tystnad, tunnel avfart!

Cowboys 
(Hagnesta Hill)
En låt som nästan står stilla, med en text som flyter ovanpå ett komp på ett sätt som påminner om shoegazingpopens ljudmattor. Det är också en av låtarna från perioden där titlarna var svåra att förstå i relation till texten. Desperationen i sångens ånger signalerar att det är på riktigt. "Jag ska aldrig ignorera dig igen. Mina nyårslöften".

Utan dina andetag
(B-sidor)
Hur blev en så fantastisk låt en B-sida? Även Utan dina andetag väcks ur situationen när en person ligger vaken bredvid någon som sover och har tid att tänka efter. Jag har hört den i en version liknande skivans, jag har hört den helt akustisk och jag har hört den i stenhård synthversion. Alltid lika bra. Så enkel, så tydlig och så bra. En av de vackraste låtar jag vet.

Verkligen
(B-sidor)
Jag ställde frågan om Utan dina andetag, och jag undrar även Hur Chans, Rödljus, Verkligen och Helt ny karriär kunde bli B-sidor? Jag brukade länge säga att Verkligen är min favoritskiva med Kent. Det stämmer inte idag om jag ser på skivan, även om den är bra och med en tydlig stämning. Men om jag väger in de B-sidor som fanns till skivans singlar växer den enormt. Verkligen är min favorit av dessa, en låt med en typ av driv jag älskar i många andra låtar. Basen. Basen!

Sundance Kid
(Vapen och ammunition)
Jag älskar westernmyter och älskar filmen Butch Cassidy och Sundance Kid. Jag tycker att jag inte riktigt kan känna igen mig i innehållet om ett kollektivs kamp mot resten, men det faktum att jag gillar den bevisar väl att jag ändå gör det. Jag gillar det symboliska lugnet som inträder när ammunitionen tar slut.

Socker 
(Vapen och ammunition)
Nu ska jag vara snobb. Jag älskar demoversionen allra bäst, även om skivversionen är riktigt bra. I demon finns en formulering som på ett sätt är övertydlig men som samtidigt sjungs med en sån ärlighet att det fungerar. "Som flugorna på socker, som kärleken på film". Historien om Jesus som gäst i TV-programmen där han får berätta om det privata istället för det viktiga, är lika mycket Monty Python-sketch som sci-fi-dystopi.

Sverige 
(Vapen och Ammunition)
Fin låt med Jojje Wadenius på gitarr. Låten går (säger minnet) att höra fragment av i en tidig version i Per Sinding-Larsens "Ett år med Kent", filmad innan skivan gjordes. Men det är liveversioner där Jocke Berg kommenterat rasismen och Sverigedemokraternas framgångar i Sverige som lyft låten ytterligare några nivåer.

Du är ånga
(Du och jag döden)
En av mina absoluta favoriter om tillbakablickar och grubbel om varifrån du har kommit. Kanske Kents mest citatvänliga låt. Låten dräller av formuleringar som kanske är för långa för att vara tatueringar, men som sitter som smäckar i mina tankar, som "När vi var små, säg vilka droger tog vi då? När vi var små så sköt vi kåda, bark och stål" och "Jag är född i en tid precis när dammet lagt sig ner. En meningslös tid, precis en tusendel för sent.". Och kanske framför allt, där längtan, nostalgi och prata med gamla vänner landar i förvirrad längtan.

Och visst bor det ett skrik någonstans i ditt lugna, tysta liv
En vild fantasi som dränks i lådvinsnostalgi

Den döda vinkeln
(Du och jag döden)
Ännu en favorittext. Utan att ge mig allt för långt in i mitt egna privata finns det formuleringar som bränner till, och det t. Både barndomsminnen och relationsgrubbel.

I ditt öga var en storm jag såg. 
Blåsa sommarsnö. 
I döda vinkeln ser jag allt du gör.

Palace and main
(Du och jag döden)
Min bästa promenadlåt. Jag sätter på den när jag gått av tåget och är försenad och måste gå raskt genom stan för att hinna till ett möte. Ännu en låt av existentiella grubbel som kan tolkas som interna grubbel, familjekonflikter eller Kentrelaterade grubbel. Tyvärr har jag ännu inte lyckats se "State of grace" med Robin Wright Penn. Jag tror att jag som ofta skjuter saker framför mig skulle gilla den filmen. 

Max 500
(Du och jag döden)
En intensiv låt. Formuleringen "Det finns små trick som får folk att ge dig mer än du är värd" är ett slags essens av formuleringar om självkritik som återkommer ofta i texterna. Jag gillar också "Mary Shelleys dröm, syr en sicksacksöm", med en underbar bild av en raglande ung man i snö som en dråplig omskrivning av Tranströmers vackra dikt om snön som ett oskrivet blad.

Trött på alla som kommer med ord, ord men inget språk
for jag till den snötäckta ön.
Det vilda har inga ord.
De oskrivna sidorna breder ut sig åt alla håll!
Jag stöter på spåren av rådjursklövar i snön.
Språk men inga ord.
(Tomas Tranströmer)

Mannen med vita hatten (sexton år efteråt)
(Du och jag döden)
Jag är inte ensam om att ha Du och jag Döden som Kents bästa skiva. Fem låtar kommer med på min lista över bästa låtar, faktiskt fler än jag trott. Och då hade tonårsdeppballaden Klåparen också kunnat komma med. Mannen med vita hatten är förstås alldeles fantastisk. Jag minns när skivan kom. Jag lyssnade igenom, kom till vita hatten och körde sedan den på repeat minst tio gånger. Jag minns också Per Sinding Larsens intervju med Jocke Berg där han slog ihop Sundance Kid och vita hatten till en fråga om besattheten vid hattar. Viss förvirring uppstod.

Generation Ex 
(Tillbaka till samtiden)
Generation Ex är en brygga mellan rock-Kent, synth-Kent och Pop-Kent. Skivan innehåller Depeche-Kent i Berlin och andra låtar, ett mellanläge med Generation Ex. Inledningen av Generation Ex är urstark med malande trummor och "Jag står vid din olåsta dörr/med rakblad av billjus från gatan". Jag gillar både melodin och drivet. Ett bra exempel på att trummorna och syntharna har tagit över som de instrument som står för det som lyfter låtarna över mellanmjölken.

Columbus 
(Tillbaka till samtiden)
Kents enda Stockholmvsvisa. Det var inte förvånande att Svante Turesson hittade en jazzig Stockholmssång i den här låten. Även här används den Tranströmerdoftande metaforen om ett snötäckt Kungsholmen way back in 93.

Vals för satan (min vän pessimisten)
(Röd)
I en ganska svart, samtidskommenterande skiva finns några dystra men vackra kärlekstexter. Vals för satan klarar av att vara både fjäderlätt synth och deppsynth i samma låt. Jag gillar den snygga versen om den tysta pessimisten.

Töntarna
(Röd)
Svavelosande och hämndlystet om tonårsminnen och utanförskap. En vass synth mal fram stämningen genom hela låten.

Så häng dom högt
Så häng dom långsamt
Men häng dom högt
Jag kräver hämnd
En tidig morgon
Född till tönt



999 
(Jag är inte rädd för mörkret)
Ett otroligt starkt lysande ljus i en annars ganska tom skiva. I 999 blixtrar de till med a-a-ah-sång, piano och samtidigt starka textrader om rötterna i ett ytligt 80-tal och att hitta något nytt på andra sidan om självkritiken mot den egna egoismen. Catchy men gravallvarligt på samma gång - det som kanske mest av allt är Kent signum.

Egoist
(Singel, våren 2016)
En av deras tydligaste politiska texter om både egoism och om grogrunden till Breiviks rasism. Jag har aldrig förstått varför låten inte kom med på den sista skivan.

Vänstra stranden 
(Då som nu för alltid)
Efter fyra relativt svaga skivor var jag ändå pepp på nya skivan eftersom jag trodde att de skulle  samla ihop sig. Det visade sig att jag fick rätt. Med en viss återgång till sitt gamla, lite tyngre sound hade de framför allt skrivit bra låtar om viktiga saker. Vänstra stranden är ännu en av många  nostalgiska kärlekslåtar, med bland annat en fin passage om att det gått 24 år sedan sist men att han ännu minns känslan av In Liverpool på repeat. Någon sade att Håkan Hellströms storhet ligger i att han verkar ha direktaccess till sina tonårsminnen. Jocke Berg är inte heller så pjåkig på det, men är på ett annat sätt avmätt i hur han gestaltar det i sin sång.

Förlåtelsen
(Då som nu för alltid)
Förlåtelsen är något annat, en stor låt om stora saker som blickar bakåt men som inte är introspektiv utan snarare sammanfattar en dialog med någon. Jag tänker låt om att känna frustrationen i att inte kunna reda ut ett gräl på det sätt som fungerat förut. Dessutom går den att dansa till!

Den sista sången
(Då som nu för alltid)
Det var ju självklart att sista skivan skulle ha en avskedslåt. Jag trodde inte att den skulle vara en motsvarighet till "Sverige" fast om en brusten relation. En väldigt vacker och väldigt sorglig sång. Jag kommer att gråta när den spelas.

onsdag 16 november 2016

Kapitel femton. Slutkläm. Elva lärdomar och reflektioner


Under skrivandet av alla texter var det två saker som påverkade texternas innehåll, förutom alla föreläsningar jag hörde. Till att börja med läste jag Göran Rosenbergs "Friare kan ingen vara" om den amerikanska idéns rötter. Rosenbergs bok är väldigt väldigt bra med en stil som påminner mycket om Ryzcard Kapuscinski (På resa med Herodotos eller Imperiet). Rosenbergs bok är också bra på en nivå att den förtjänar att nämnas i samma sammanhang som honom. De har bägge samma självklara kombination av beläsenhet och att ha träffat människor vars berättelser gestaltar vad boken handlar om. Den andra saken var att Donald Trump efter hemkonsten och halva skrivandet valdes till president. Med dessa två som kontext sammanfattar jag några lärdomar och reflektioner jag tar med mig hem från USA. Utan rangordning.

1) Sjukförsäkringens misslyckande speglar den amerikanska idén
I sin bok skriver Rosenberg om hur den amerikanska demokratin blev en demokrati utan demokratisk dygd. Folkdemokrati framhävdes av de grundande fäderna som en risk för pöbelvälde. Lika värde var bara något som fanns på papperet. Thomas Jeffersons drömmar om i alla fall delar av den dygdigt demokratiska medborgaren i grekisk anda, tappades bort i den misstro mot både demokrati och stat som kännetecknade de grundande fäderna. Den franska revolutionens strävan efter jämlikhet även ekonomiskt var aldrig aktuell för de amerikanska grundande fäderna. Amerikanernas konstitution blev en dröm som byggdes på en negativ människosyn i allt som hade med staten att göra men en positiv syn på allt som hade med marknadsekonomi att göra. Låt oss bli rika och vara starka mot andra länder, men utan att slå ihjäl varandra internt! Maktdelningen garanterade skydd mot en för stark stat. Nyheten att läkemedelsbolagen ens kan gå till domstol för att stoppa sjukdomsförebyggande arbete visar hur deras maktbalans fungerar i praktiken.

De byggde dessutom in en förljugenhet om människors lika värde i konstitutionen genom att slaveriet tilläts och att kvinnor inte började få rösträtt förrän sent 1800-tal och svarta 1964 (i teorin, i praktiken knappt ens idag). Både denna förljugenhet och misstron mot staten avspeglas så tydligt i deras hälso- och sjukvårdssystem. Detta avspeglar deras samhälle idag, med papperslösa latinos som tjänarklass och miljoner människor utan sjukförsäkring. Bilden över pengaflöden i sjukförsäkringssystemet skulle lika väl kunna vara en bild av deras demokratiska system med maktdelning på flera nivåer. Det kan sammanfattas: Oöverskådligt och svårstyrt och just därför öppet för manipulation.

Det går inte att läsa om det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemets misslyckande (och selektiva extrema framgångar) utan att tänka på detta historiska arv av misstro mot det offentliga och hyllande av det privata. De 79% som i Colorados folkomröstning röstade mot allmän sjukvård på delstatsnivå visar att misstron finns mot alla nivåer i det politiska systemet. USA har ett sjukvårdssystem som inte bygger på någon människovärdesprincip eller lika värde, utan istället på "Skyll dig själv" och rätten att tjäna pengar. Se till att bli rik så har du råd med bra sjukvård! Det är väsensskilt mot den människovärdesprincip vi har i vår svenska etiska plattform.

Maktdelningslärans rötter i misstro är en ideologisk grund där Tea Party-rörelsen och Trump skördat framgångar. Att läsa Rosenberg var som att läsa en terapibok om USA. Med dessa politiskt existentiella frågor lagda åt sidan kan jag ägna mig åt huvudfrågan. Vad tar jag med mig?

2) Intern effektivitet och samordnad styrning 
USA:s hälso- och sjukvårdssystem lyckas ha en spädbarnsdödlighet bland afroamerikaner som är 2,2 gånger högre än för vita amerikaner, samtidigt som de har några av världens bästa barnsjukhus och prenumerar på nobelprisen i medicin. Den framgångsrika sjukvården hos Intermountain i Utah finns samtidigt som stadens afro-amerikaner har femton, tjugo års kortare medellivslängd än den vita befolkningen. Och för Intermountain är det inte riktigt ett problem eftersom de bara strävar efter effektivitet för sina egna kunder.

Det får till konsekvens att när de tänker på befolkningens hälsa, så tänker de på "sin" befolknings hälsa, sina försäkrade, sina kunder. Vem tänker på de oförsäkrade? Nu vet jag att de behandlar vissa oförsäkrade kunder. Men vem förebygger de oförsäkrades sjukdom? Hur fungerar vaccinationer? Smittspridning? Tänker någon på samarbete mellan vårdgivare om bara den ena gör vissa typer av operationer? Det är ett system som är skapat för effektivitet innanför organisations- eller sjukhusväggar. Det var en tankeväckare när personer från Providence health care både undrade vad vi svenskar hade att lära av dem och att de verkligen verkade vilja ha generell hälso- och sjukvård. De blickade utanför och såg samhällsperspektivet.

Deras berättelser visar ändå på stora möjligheter inom deras egna mer sammanhållna system. Både Intermountain och Providence har ansvar för både primärvård och sjukhusvård. De berättade om goda exempel på hur de arbetar synkroniserat mellan de bägge nivåerna i sina vårdkedjor. Jag tänker på hur vi själva försöker styra oljetankern Vårdvalet för Primärvården nästan 1,5 år i förväg. Det går sådär. Tänk att kunna styra, fritt från vårdval, vilken rehab eller vilka arbetsterapeutbesök som ska göras på vilken nivå.

Kontrasten är stor mot Intermountains kunskapsstyrning via både datasystem, speglad kunskapsorganisation och geografiska samordningsgrupper är stor. Samordnade vårdplaner är inte fritt valt arbete, de gäller för smått som litet, högt som lågt, sjukhusklinik som vårdcentral. Jag gissar att sjukhusens klinikorganisation eller vilka röntgenapparater de ska ha inte heller är fritt valt arbete. Om processer ska var standardiserade behöver de kunna styras upp. Där gillar jag deras kombo av datoriserad kunskapsstyrning och speglad organisation från topp till bottennivå. Jag är medveten om att jag biter mig själv i min decentraliserade svans. Men ändå.

Den stora nackdelen är förstås att om det sätts och bestäms ett sätt att arbeta. Vem ska då utveckla det nya, ännu smartare sättet? Standardisering innebär också stelbenthet.

3) Mer ginikoefficient för hälsa
Ginokoefficienten är ett bra mått för att spegla inkomstorättvisor i ett samhälle. Inkomstfördelningen i samhället räknas ut till ett mått mellan 100 (total ojämlikhet) och 0 (total jämlikhet). Sverige (0,17-0,33 beroende på räknesätt) ligger bland de lägsta i världen beroende på om socialförsäkringar och välfärdstjänster räknas med eller inte. USA ligger ungefär på det dubbla, och är det mest ojämlika av västvärldens länder. Dessutom finns det ett samband mellan inkomstojämlikhet och ohälsan i samhället.

Jag tänker att alla jämförelser mellan sjukvårdssystem borde titta på en ginikoeffecient för ett sjukvårdssystem. Det finns, bland annat i arbetet med Malmökommissionen. Används det? Inte bara för ohälsan, utan på något sätt se hur inkomst påverkar både ohälsa och vård. Jag vet inte, jag antar att jag bara siffernissar i min längtan efter att se hur ojämlikt det amerikanska systemet är jämfört med andra system. Jag vill ju se själv att Sveriges system är mer jämlikt och veta på vilken nivå USA:s ligger. Ge mig ett mått mellan 0 och 1. Eftersom mätningar finns får jag väl söka ännu bättre på nätet. Bättre hälsa och medellivslängd är bra, men jämlik hälsa är ofta ännu bättre. Ett samhälle med stora skillnader fungerar sämre, som Wilkinson och Picket lärt oss.

4) Hjärnan har fått sitt och den vill ha ännu mer
Det var otroligt imponerande att besöka Intermountain som hade sådan totalkoll på sitt mätande av vårdresultat (och, men där är de nog inte lika långt fram, även patientrelaterade utfall). Lägg till det att de har sitt datoriserade beslutsstöd som hjälper läkare och sjuksköterskor att hålla sig till standardvårdplanerna och därmed minskar misstagen. De är även på väg mot administrativ effektivitet. Jag gillade när den härligt nördige radiologen visade filmen om hur en radiolog läste in "computable" text direkt in i journalsystemet inklusive läsbara siffror. Framtiden är både snart här och redan här. Kopplingen mellan journal och mätbart går att göra, det är bara vi i Sverige som inte har velat. Tänk om all kraft som ägnats åt att gnälla på uppföljningen hade ägnats åt att försöka lösa den tekniskt. Tänk om.

Jag gillar Intermountains rangordning. Kunskapsstöd först, mätbarhet inbyggt i journalen sedan och debiteringssystem sist. Det måste vara framtiden för VGR! Ett fungerande IT-system har varit tio år bort sedan jag började i Regionen. Nu är det kanske fem år bort. Kanske. Eller så är det tio fast alla tror på fem. Finns det en kruka guld vid regnbågens slut? Det får vi veta då. Mät- och utvecklingsnördar som jag får i alla fall vår hjärna kittlad på rätt sätt. Ge mig ett diagram över värde ställt mot kostnad...

5) Men Hjärtat vill ha patientens perspektiv i själva värdegrunden
Den där underbara meningen "Know me, care for me, ease my way" gick rakt in i hjärtat. Det är personen, individen, patienten som är värdegrunden för Providence health care, inte att de ska tänka på patienten. Jämför med Sahlgrenska Universitetssjukhusets "TILLSAMMANS med patienten, för patienten". Det är en skillnad att SU objektifierar patienten istället för att redan i värdegrunden göra ett empatiskt rollövertagande med hen. På Providence ökar sannolikheten för att personalen självklart ser med patientens ögon. Och "Lead my way" därtill. Sannolikheten minskar att någon ska säga: "Vi hör av oss. Det kommer en kallelse med posten när vi vet att du fått en tid."

Det må så vara att Intermountain har sina mätningar och sin strävan efter att minska prestationsersättning till läkarna och ersätta delar av den med målrelaterad ersättning. Men jag känner med hjärtat att Providence värdegrund med "Know me" först i kausaliteten är de som bäst kan förverkliga personcentrerad vård som lyssnar på patienterna. Jag tror att det är en bättre nyckel till Moving Upstream än värdebaserad vård.

Sentens: Jag hade kanske valt Intermountain för en knäoperation men garanterat Providence för min cancersjuka mamma.

6) Vem får komma till tals? Värdebaserad vård = mer hjärna än hjärta. 
MD, MD, MD. Alla dessa doktorer som pratade. Alla dessa doktorer som nämndes. Små små berättelser om nursing som omvårdnad, men ibland bara som en post i beräkningen av kostnader. It's a doctor's world. Och ekonomernas värld. Värdebaserad vård sprids av Boston Consultant group som omsätter 40 miljarder om året, mycket av det på att sprida värdebaserad vård. Jag har inget som helst problem med att mäta vårdutfall, men konsulterna är ofta bra på att sälja idén om att det leder till minskade kostnader. Värdebaserad vård är ekonomernas och läkarnas modell.

Allt som sägs genomsyras av makt. Vilken metod för utvecklingsarbete som används är genomsyrad av makt. Definitionen av kvalitet och fixeringen vid eller inte fixeringen vid mätbarhet genomsyras av makt. Ska vi få ett utvecklingsarbete som leder framåt måste vi få ett utvecklingsarbete som inte bara styrs av ekonomer (produktivitet, intäkter, budgetbalans och tidsstudier) eller läkare (mätbarhet, värde). I Sverige har vi något av en maktkamp mellan värdebaserad och personcentrerad vård mellan läkarna och sjuksköterskorna. Mätbarheten står mot det goda patientmötet och ibland låter det som att de inte går att kombinera.

Jag tycker att utvecklingsarbetet måste demokratiseras, därför att jag då är säker på att det även måste ges utrymme för det som inte går att mäta. Jag fascineras av forskningen om personcentrerad vård, som ofta kommer fram till att det faktiskt leder till mer engagerade och på sikt friskare patienter om vårdpersonalen haft tid att låta patienterna berätta klart utan att avbryta dem med ledande motfrågor.

Hierarkierna kan också brytas för ett patientsäkert arbete genom att aktivt försöka göra det. Dragningen om patientsäkerhetsarbetet på Intermountain var väldigt speciell. Hon som höll i dragningen hade självdistans om sitt eget säkerhetstänkande 24-7, till exempel när hon läxade upp sin man i bilen för någon småsak. Filmen på en konkret safety huddle, ett informellt patientsäkerhetsmöte mellan personalen precis innan de går på sitt skift, kommer jag att bära med mig som ett exempel på hur hierarkier kan brytas.

Ett förslag till lösning är att i utvecklingsarbetet ge makt till dem som ofta inte getts makt förut. Låt undersköterskorna och sjuksköterskorna och alla andra komma till tals. Ge dem makt i utvecklingsarbetet. Vad de vill kanske inte går att mäta. Men det är garanterat klokt.

6b) Därför att LEAN på fel sätt kör slut på personalen
Då kan vi dessutom undvika det som Arbetsmiljöverket pekar ut i sin studie av förbättringsarbete enligt LEAN-metoden. För det var mycket LEAN bland de vi träffade, även om alla pratade om värdebaserad vård eller standardiserade vårdprocessr. Arbetsmiljöverkets forskningsöversikt konstaterar att om LEAN-arbete genomförs uppifrån går det att uppnå effektivitet, men det sker till priset av sämre arbetsmiljö nere på "golvet". Om däremot personalen på golvet fått vara med i utvecklingsarbetet går det att få en mer positiv utveckling.

Det är undersköterskor, städpersonal och sjuksköterskor som har högst sjukskrivningar idag. Hälso- och sjukvården avspeglar samhällets klassklyftor. Jag minns en studie som Institutet för Stressmedicin gjorde för några år sedan av vad som skapade negativ stress på jobbet. Klassamhället bland hälso- och sjukvårdspersonalen framgick med stor tydlighet. Läkarna hade minst negativ stress och undersköterskorna högst. De saker som skilde sig åt handlade om att känna att det går att påverka de långsiktiga besluten om arbetsplatsen och att känna makt över tiden de arbetar.

Som sagt. Vem får komma till tals i utvecklingsarbetet? Det finns hälsa att vinna även bland de anställda.

7) Utvecklingsarbete är viktigt. Därför måste vi göra det på flera olika sätt. Och jag får större förtroende för deras kunskapsorganisationer än för svenska konsulter
Jag imponeras av den självklarhet med vilken både mäta värde-nissarna på ICHOM och förbättra vårlden med systematiskt utvecklingarbete-gänget på IHI tar sig an global kunskapsspridning med en härlig stöddighet. Självklart vill de förbättra världen! De utstrålar bägge kunskap och förtroende och med en solid koppling till den aktuella forskningsfronten både om utvecklingsarbete och evidensbaserad vård. Jag har aldrig känt det förtroendet för svenska konsultfirmor, även om jag inte träffat eller läst produkter av alla. Jag läser konsultfirmornas rapporter och känner att det är så slentrianmässigt i teoretisk grund och analys. Jag vet i princip alltid vad de ska komma fram till.

Det kan vara jag. Om en svensk konsultfirma var uttryckligen icke-vinstdrivande skulle jag kanske tro mer på den. Men jag tror det ligger djupare än så. Den typen av högkompetenta kunskapsorganisationer är inte lika vanliga i Sverige. Det finns vissa center nära universitet och högskolor, men inte med världsherravälde på agendan.

Jag tror inte på en metod för systematiskt utvecklingsarbete. IHI verkar bra, Sex Sigma verkar också vara en jättebra metod och det finns andra. Jag ser stora risker med att göra så som Karolinska sjukhuset som i praktiken låtit Boston Consulting group skapa hela deras värdegrund för det nya sjukhuset. Lyssna på Kalibers granskning av dem.

Det ser lockande ut att få ett samarbete med IHI. Jag har inte riktig koll på hur bra uppdragsutbildningar de svenska universiteten erbjuder idag och vad som egentligen fattas. Men det ser verkligen intressant ut det de kan erbjuda. ICHOM har Sverige redan samarbete med via Karolinska Sjukhuset och inom SVEUS-projektet om värdebaserad vård. Och mer ska det bli för Västra Götalandsregionen. I SVEUS-projektet har mycket viktiga siffror kommit fram. Tyvärr tror jag inte att detta arbete når ner till de enskilda sjukhusen så att det kan användas i utvecklingsarbetet.

En notering. ICHOM har Movember som partner. Undrar om de låter sina mustascher växa i detta nu?

8) Den totala bristen på genusmedvetenhet 
Nämnde någon genus? Kön? Jag studsade till och blev glad när IHI ens nämnde ojämlik vård. Men genusanalys eller könsuppdelad statistik var helt osynliggjort. Jag har lyssnat på kanske 50 timmar föreläsningar om amerikansk hälso- och sjukvård utan att ha en aning om det finns några genusskillnader i vilka som har sjukförsäkring eller inte, eller om det finns skillnader i vilken vård män och kvinnor får. Män har högre betalda jobb men kvinnor är bättre på att skydda sig mot risker. De sade nästan inget om socioekonomiska skillnader eller den amerikanska besattheten, skillnader mellan etniska grupper. Jag vet att det görs på delstatsnivå för att få en överblick över befolkningens hälsa. I Utah hittade jag en väldigt bra sådan rapport med sida efter sida uppdelad på etnicitet men utan ett enda ord om könsskillnader. För övrigt. Det går att hitta jämförelse mellan kundnöjdhet med sjukförsäkringsbolagen. Intermountains försäkringsbolag Selecthealth kommer bra ut.

Jag är säker på att det finns statistik för kön. Ganska säker på att det mäts. Men inte det minsta säker på att det används.

9) Vad händer med det amerikanska sjukvårdssystemet nu? 
En fördel med att ha lärt sig allt det här om det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är att jag kommer att förstå betydligt bättre vad Donald Trump och kongressen kommer att vilja göra för att slänga ut fattiga ur sjukförsäkringen för att kunna finansiera stora skattesänkningar. Även om Trump nu sagt att själva fundamentet - att ett försäkringsbolag inte får neka att försäkra någon som är sjuk idag - uppskattas av honom lär de förändra det tillräckligt för att både minska kostnaderna (genom försämringar) och att kunna ändra namnet från Obamacare till Trump- eller Cruzcare.

10) Inget stöd för prestationsersättning 
På den borgerliga sidan dyker alltid prestationsersättning upp som lösningen på problem. Där bör resan i USA med prat om att sträva mot kapitationsersättning och lämna prestationsersättning ha haft en återhållande effekt hos de som var med. Upphandling och väldefinierade priser ska lösa vårdköerna. Nu ska prestationsersättning värdebaseras och bli till vårdepisodersättning. Jag är nyfiket skeptisk eller skeptiskt nyfiken till just de delarna av SVEUS arbete. Det är ett givet första steg till att säga "Men detta är rätt typ av prestationsersättning" eller "Nu kan vi införa ett vårdval utan nackdelarna". Det är bättre med ansvar för hela vårdkedjan inklusive reoperationer och rehabilitering men det är forfarande ett styrsystem som riskerar att belöna att göra saker istället för att förebygga sjukdom. System som prestationsersättning kan användas på kort sikt men bör inte användas för att nå långsiktiga mål, som Marc Pierson sade.

11) Nurse practioners kan definitivt vara något för Sverige
Under min tid som Regionbyråkrat beredde jag en motion om nurse practioners. Jag tycker de är en intressant del som vårdprofession även om vi inte klarat av att utveckla dem i Sverige. De framhävdes verkligen som en viktig del i hälso- och sjukvården i USA för att självständigt klara av att både diagnosticera och behandla klart patienter i avgränsade delar av vårdkedjan.

Nu vet jag inte om det finns specialistsjuksköterskor i USA med de 1,5 års påbyggnadsutbildning som vi har i Sverige eller om NP är deras variant av specialistsjuksköterska. Jag ser inte exakt hur specialistsjuksköterskeutbildningen borde se ut, men jag ser stora möjligheter till effektiv vård om sjuksköterskor på ett tydligare sätt kan hantera delar av vården på det sätt som barnmorskorna kanske kommer närmast idag. Det är ju inget vunnet om nurse practitioners nedvärderar statusen och lönen för specialistsjuksköterskor. Om de ska finnas ska de tillföra något som inte kan göras idag.

I väntan på en rejäl översyn av den frågan måste vi använda våra specialistsjuksköterskor klokare. Våra verksamheter måste utnyttja möjligheterna att bemäktiga dem så långt som lagen tillåter och ge dem lön som motsvarar deras kompetens. Sen får framtiden utvisa om Nurse practitioners bör utvecklas i Sverige på bredare front.

Samtliga kapitel från USA-resan

tisdag 15 november 2016

Kapitel fjorton. Lite som ett Boston Tea Party. En styrningsrevolution inifrån ett brutet system

En man i 60-årsåldern som börjar med att förklara det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet, där
Det är många kockar i det amerikanska sjukvårdssystemet.
Men så är det en rätt mycket sämre soppa också. 
begreppen Medicaid, Health insurance exchanges, Medicare och delstatsnivåernas ansvar äntligen vecklades ut som en uppvikt julstjärna och fördjupade den förståelse som Wikipedia hade gett mig. Plötsligt blev kvarvarande förvirring till lite större klarheter och de stora linjerna lyste som pilar och strukturerna framträdde tydligare. Det var lite svårt att tro att dessa sista trötta timmar skulle bli några av de mest intressanta under resans alla föreläsningstimmar.

Framför allt lärde jag mig mer om hur delstaterna har kunnat bidra till att utöka Medicaid till fler grupper, med eller utan finansiering. Bland annat har Kalifornien utökat täckningen via Medicaid till fler personer, men utan finansiering, vilket lett till lägre ambitionsnivå. Jag lärde mig också att de privata försäkrade betalar mer än den faktiska kostnaderna (140%) till vårdgivarna (att bli uppskörtade?) medan Medicare- och Medicaid-patienter bara finansierar ungefär 90% av kostnaden (alltså närmare den faktiska kostnaden).

Ett litet sidospår. Colorado anordnade en folkomröstning om fri och allmän hälso- och sjukvård som skulle garanteras från delstatsnivån. 21% röstade ja. Den där amerikanska misstron gäller alltså inte bara det statliga.

En kort recap av det amerikanska sjukvårdssystemets styreffekter:
  • Läkare får i huvudsak betalt per gjord undersökning eller operation ===> Allmänt kostnadsdrivande genom att "det skapas prestationer". För många prestationer. 
  • Eftersom sjukhusen får betalt för vad de gör ===> De saknar incitament på att jobba med befolkningshälsa, förebyggande och hälsofrämjande. Det görs bara av de som verkligen vill göra det. 
  • Läkemedelsföretagen har fri prissättning. Effekten är kraftiga prisökningar, mer än dubbelt så dyrt för läkemedel jämfört med Sverige.
  • Marknaden mellan olika försäkringsbolag skapar ingen prispress eller drivkraft mot kvalitet. Kostnadsökningen är betydligt större än inflationen över tid. Konsumenterna har små möjligheter att jämföra kvalitet ställt mot pris. Sjukvård är självklart inte en vara som fungerar på en marknad. Istället levereras bländverk och reklam om hur bra olika sjukförsäkringar är. 
  • Konkurrensmyndigheten sätter stopp för monopol på delstatsnivå. Det vill säga, de agerar som om det fanns fungerande konkurrens och försvårar därmed sammanhållen vård. 
  • ===> USA har en rejäl ineffektivitet på systemnivå med 50% högre kostnad per capita än i Sverige trots att 10% av befolkningen inte har någon sjukförsäkring. Hälsoskillnaderna mellan högutbildade vita och lågutbildade fattiga är skriande höga. 
Nuläget är ganska akut när kostnadsökningarna för de försäkrade riskerar att skrämma bort fler och fler från systemet. Så många som 25% av alla arbetare i USA funderar på att lämna sjukförsäkringen enligt David Lansky.

Och det var innan Trump. Nu vet ingen någonting.

Ett exempel. Hur illa är det egentligen? 
Ett av hans konkreta exempel handlade om förlossningsvård. Några nedslag om hur illa det fungerar:
  • Dyrt: Kejsarsnitt har ökat kraftigt. Mer än 1/3 (45% nämndes) av kvinnor föder med kejsarsnitt jämfört med under 1/6 i Sverige.  
  • Dyrare: Kostnaden för förlossningsvård har ökat 50% på 10 år. 
  • Ojämlikt och Farligt: Kejsarsnitt för resursstarka patienter läggs när patienterna vill det och genomförs patientsäkert, men kejsarsnitt för fattiga afroamerikaner läggs när det passar läkarna och är direkt patientfarliga för resurssvaga patienter. 
Vi har alltså en styreffekt som antingen kan vara styrd av sjukhusens längtan efter vinst (om de får mer betalt för kejsarsnitt skapar det utbudsstyrd vård) eller också patienternas längtan efter att styra förlossningsdatum eller deras rädsla för vaginal förlossning (efterfrågestyrd vård). Samma två styreffekter finns i andra länder. 
"Så länge vi betalar pengar per förlossning till obstretiker på sjukhusen kommer kejsarsnitten inte att minska och förlossningar inte att börja göras av barnmorskor."  (David Lansky)
En reflektion. ICHOM:s värdebaserade mått om förlossningsvård innehåller inget om kejsarsnitt. 

Ett Boston Tea Party riktat mot försäkringsbolagen
David Lansky heter och och arbetar som chef på en konsultfirma som hade en ganska radikal idé. Sjukvårdsmäklare skulle vara en ganska korrekt beskrivning av en del av deras arbete. Byggt på en uppgivenhet över att hälso- och sjukvårdssystemet leder till kostnadsökningar utan ökad kvalitet, vill de hitta ett sätt att få bättre vård till lägre kostnad. Han var väldigt tydlig med sitt missnöje med giriga läkemedelsbolag, en girig läkarkår, och kanske främst slappa försäkringsbolag som skavde emellan med sina vinster men inte gjorde något för att höja kvaliteten eller sänka kostnaderna i vårdsystemet. Istället höjer de premierna och skickar över notan till kunderna i form av privatkunder eller arbetsgivare.

Deras organisation vill hjälpa konsumenterna, men är inte ett försäkringsbolag själva, utan vill istället bidra till ökat fokus på kvalitet och vård som skapar värde genom att hjälpa stora arbetsgivare att kringgå försäkringsbolagen. De har en hel palett av rådgivningsfunktioner för företag. De är också en lobbyorganisation som under sitt paraply har flera patientorganisationer och icke vinstdrivande sjukförsäkringsbolag.

Vad gör de för att skapa bättre och billigare vård? Cut out the middle man
  1. Gör analyser av vårdkvalitet, hälsa ur ett populationsperspektiv och kostnadskontroll för olika vårdgivare. Letar upp bra vårdgivare med god kvalitet och låga totalkostnader (där kvalitet, men även kostnader för vårdskador, reoperationer och annat vägs in). Denna kunskap används för att hjälpa andra att fatta kloka beslut. De letar efter sjukhus som är "Kaiserliknande", alltså jobbar medvetet med kvalitet i samma anda som Kaiser Permanente. 
  2. De går direkt på företagen och erbjuder dem att teckna vårdavtal med dessa excellenta vårdgivare till betydligt lägre kostnader än deras försäkringsbolag klarar av att erbjuda. De verkar göra detta både på totalnivå och för specifika åtgärder (till exempel bland annat de lättdefinierade höft- och knäledsplastikerna)
  3. Voilà. Totallösningen kallas Accountable Care Organizations. Den specifika lösningen kallas Employers centers of excellence network. De jobbar också med att möjliggöra öppna jämförelser av kvalitet och kostnader.
De har styrt vissa stora företag (Boeing) till att skriva ett eget helhetsavtal med en bra vårdgivare med vettig syn på vården (Providence Health Care, de katolska protagonisterna i Kapitel fem). Där handlade det om ett helt avtal för att bedriva hälso- och sjukvård för 125000 anställda på Boeing, med kvalitetsmått som ska uppfyllas för att få full betalning. Och med vissa genomtänkta delar för att få bättre värde i vården i form av Nurse care managers. Det verkar vara ett case management-system kopplat till vad som nog skulle beskrivas som företagshälsa i Sverige. Effekten? Providence förlorade pengar första året, men Providence använder de kraven för att öka tempot i sitt eget förbättringsarbete. Han var osäker på om Provicence ångrade sig eller inte.

De har också avtal med Walmart (bland annat en satsning på kliniker i anslutning till Walmarts varuhus) och Intel. Alltså bara med riktigt stora företag. Företagen kan tjäna påtagliga pengar genom att gå med i systemet. De anställda har rätt att tacka nej till att göra t.ex. en knäoperation på ett Centre of excellence längre bort, men de lockas med att få resan betald och slippa patientavgift. Det blir ändå billigare, sade han. Enligt honom borde de flesta stora företag gå med i systemet för att få ned de accelererande kostnaderna för hälso- och sjukvården.

Jag önskar dem lycka till, även om jag tror mest på helhetslösningen att gå direkt till en vårdgivare istället för att gå via ett sjukförsäkringsbolag. Att plocka ut körsbär som höft-, knä- eller ryggoperationer riskerar bara att ge ännu bättre och billigare vård till friska patienter som kan åka längre till ett sjukhus med separatavtal. Då är Walmartlösningen med en kombination av vårdcentral och företagshälsovård en minst lika intressant lösning.

Vad lärde vi oss av det här då? 
På ett sätt lärde jag mig inte så mycket men ändå lärde jag mig en hel del. Jag blev ännu mer klar över hur besatt vid prestationsersättning det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är. Han sade att det effektivaste sättet att sätta press på sjukhus var att ha stenhårda regler i avtal vid återinskrivningar till sjukhusen. Han beskrev dessa som "trubbiga men frestande". Vi från Västra Götalandsregionen skrattade lite förläget åt både det exemplet och exemplet med Providence health care. Svarte Petter i ekonomiska frågor brukar ju alltid hamna på sjukhusen.

Här finns det också en risk att de stora företagen får bra dealar med sitt förhandlingsläge, och att vårdgivarna därför måste ta ut mer betalt av andra

Han gav en rimlig sammanfattning av de frågor alla hade pratat om. Värdebaserad vård, klumpsummebetalningar, målstyrd ersättning kopplad till kvalitet. Men det skaver lite att det lättdefinierade tog så central del i hans beskrivning.

Det var så förutsägbart att det var de sådant som de sedvanligt lättdefinierade kirurgi- och ortopedioperationerna som skulle styras till excellenta sjukhus med hög kvalitet och låg kostnad. Den värdebaserade vården är som en religion, men den har sin svaghet i sin fixering vid ett värde-kostnads-fixerat synsätt på vårdens utveckling. Allt passar inte in i det tänket och ibland glöms saker bort. Som att strävan efter minskade kejsarsnitt saknas i ICHOMS mått om förlossningsvård. Värdebaserad vård problematiseras i en artikel i Läkartidningen :
Michael Porters förslag om värdebaserad vård kan troligen ha relevans för en mindre del av hälso- och sjukvården, framför allt för elektiva, välavgränsade procedurrelaterade hälsoproblem, där hälsoutvecklingen efter en intervention ofta är förutsebar, till exempel operation av grå starr, höftledsartros och ljumskbråck. Sådana tillstånd kan vara lämpliga för den typ av ersättning som föreslås, där ersättning ska följa en enskild patient för ett helt vårdtillfälle.
Men merparten av hälsoproblem som handläggs i hälso- och sjukvården kännetecknas inte av avgränsade processer med tydliga utfall. Vid kroniska tillstånd, och särskilt multipla kroniska hälsoproblem, är det tveksamt om värdebaserad vård är lämplig som styrmodell, dels eftersom varje patient har en unik fenotyp, dels för att det saknas vetenskapligt stöd på gruppnivå för hur integrering av diagnostik, behandling och uppföljning lämpligen bör ske över tid vid multipla, kroniska hälsoproblem.
Jag tror Marc Pierson sade en av de viktigaste sakerna under våra småprat i Seattle. Vem som får komma till tals är väldigt viktigt. En kurator, en arbetsterapeut, en sjuksköterska eller en patient kanske inte tycker värde är samma sak som en läkare. Det är lätt att värdebaserat bara blir ett nytt sätt att skapa välavgränsade delar av vården som passar för standardiserade och friska patienter. Hur sätter man värde på att personalen har fem minuter extra på sig att prata med en person?

För den multisjuka patienten med sex diagnoser hjälper det inte mycket om kostnaden för en vårdepisod för en höftoperation är väldefinierad eller om ett sjukhus är fantastiskt på höftoperationer. Hen kanske är så sjuk att hen kan dö. Då krävs något som inte är mätbart. Det krävs omvårdnad och en hållen hand. Men det är väl en annan historia.

måndag 14 november 2016

Kapitel Tretton. IHI. En avslappnad världsförbättrare som talar om jämlikhet

IHI, International Institute for health care Improvement, beskrev sig själva som "Half think tank, half consultant". Även de var ett non profit-organisation som var kunskapsbaserad, värderingsdriven men ändå verkade ta bra betalt. De hade en De ville både delta i debatten, hitta andra kloka partners som drevs av att arbeta för en mer jämlik hälsa, sprida evidensbaserat förbättringsarbete och arbeta med konkreta förbättringsprojekt. Heja, säger jag! De var, precis som alla andra vi träffade, drivna av viljan att minska värdeförlusterna och ineffektiviteten i hälso- och sjukvården. Återigen är det de däringa 20-30% Waste som ska bort, men med skillnaden att de nämnde en jämlik vård. Och återigen är det en organisation som har pretentioner att vilja förändra stort.
"You can't change the world one organization at a time." 
Även IHI kännetecknades av vad som bara kan kallas en manlig genikult. Det kan läggas till bland annat Intermountains Brent James och Michael E Porter med sin värdebaserade vård. Namnen på portalfigurerna droppades ofta. Väldigt ofta. IHI:s grundare Don Berwick verkade även han vara en intressant person. Han var med och grundade IHI 1991 som en organisation som ville arbeta för att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Han var extra intressant eftersom han hade hamnat mitt i de sorgliga konflikterna mellan republikaner och demokrater. Inför slutet av Obamas sista mandatperiod ville Obama nominera Don Berwick till chef för den statliga myndigheten för att administrera de statliga sjukvårdsprogrammen Medicaid och Medicare. Men han var kontroversiell bland republikanerna. En av anledningarna var att han hade sagt att hälso- och sjukvården måste omdistribuera resurser från de rika till de fattiga. Han hade dessutom mage att prata positivt om NHS i England. Sånt bestraffas hårt av republikaner. Effekten av kontroversen var att DB bara fick sitta i 1,5 år, tillsatt på ett presidentdekret. Han hann, enligt en föreläsare, i alla fall röja runt lite grann.

Men nu tillbaka till IHI. De var intressanta jämfört med många andra konsultbyråer. Det gick att se tecken på att de var värderingsdrivna. De hade nämligen sina grundvärderingar och sina värdeord uppsatta på väggarna överallt. Grunden var de gamla goda God Vård-begreppen från det svenska tidiga 2000-talet. De hade sedvanligt högt spänd båge:

  1. förbättra patienternas vårdupplevelser (både Kvalitet och Nöjdhet)
  2. Förbättra befolkningens hälsa
  3. Minska kostnaden per capita för hälso- och sjukvården

Som ni förstår är de inte unika, deras skillnad var kanske att de hade en rejäl kurskatalog med kurser som handlade om förbättringsarbete. Från nybörjar- till Expertnivå. En av kurserna (som kostade 175000 att gå) riktade sig bland annat till anställda som kanske hade titeln Blackbelt i sitt arbete idag (och alltså var välutbildat svartbälte i Sex Sigma-arbete). Då är nivån på kursen hög.

Bra sak 1. Lite tejp på en vägg och bra skyltar
Det fanns mycket småsaker som antydde att det nog var en organisation där jag själv skulle trivas att arbeta. De hade ett upptejpat stort papper med bilder på de anställda som vuxna och barn. Ett minne från ett projekt de gjort för arbetstrivsel som gick ut på att gissa vilka som hörde ihop. Jag gillade att det stora A1-papperet bara var uppsatt med vanlig tejp. Informellt och härligt. De hade en väldigt ung uppsättning anställda, vilket inte är den normala fördelningen på ett internationellt verkande konsultföretag. Det satt "Black lives matter"-skyltar på mer än en fjärdedel av alla arbetsplatser i det öppna kontorslandskapet. Trumpväljarna höll säkert tyst med vad de röstade på om de ens fanns. Jag kände viss värdegemenskap. Även om jag anar att några av de unga arbetade frivilligt som praktikanter och utan lön. För att det är så det ofta är i det där stora landet i väst.

Bra sak 2. 90-dagars förbättringscykel
Jag gillade också deras enkla, men systematiska metod för att komma igång med förbättringsarbeten som ett första steg i en ständigt pågående process av förbättringsarbete. The 90-day learning cycle.

  1. Formulera en fråga
  2. Scanning. Litteraturöversikt, testintervjuer
  3. Bygg en modell om de underliggande principerna och teorierna
  4. Utveckla designen så att den går att testa
  5. Testa teorin i någon empirisk miljö

För en gammal forskare och handledare med en dragning åt otålighet så gillar jag det här. Kör igång, sätt en tidsgräns på 90 dagar men gör det systematiskt. En bra balans mellan att få saker gjorda och att göra dem gediget. Landar det bra är det bara att utveckla det empiriska.

Bra sak 3. De pratade om en mer jämlik hälsa
De hade sedan fem år tillbaka med jämlikhet i hälsa bland sina övergripande målsättningar. Det är inte raketvetenskap eftersom till exempel Michael Marmots rapport funnits i flera år och att USA:s hälso- och sjukvårdssystem . Men jag blev ärligt glad när de pratade om health equity som "difference or disparity in health outcomes that is systematic, avoidable and unjust". Unjust gör hela skillnaden, eftersom det visar att de har en kausal modell som går längre än systematisk otur. För en svensk socialist och feminist är det självklarheter, men det är ju trevligt att en internationell, värdedriven konsultorganisation bryr sig om något annat än bara ökat värde eller minskad kostnad.

Bra sak 4. En annan punkt jag gillade. Bra konceptuella namn
Två av projekt de hade drivit och drev var väl formulerade genom sin tydlighet.

  • The 100000 lives Campaign. Projektet handlade om att 98000 människor varje år avled av vårdrelaterade skador. Det är en mer catchy rubrik än en nollvision som ändå inte går att uppnå. 
  • 100 million lives. De vill få 100 miljoner människor att leva mer hälsosamma liv 2020. 

Det kan tyckas populistiskt, men med en juste rubrik slår man faktiskt delar av världen med häpnad. Jag önskar dem lycka till.

Bra sak 5. Glädje på arbetet
De hade ett projektområde om glädje på jobbet (Joy kan nog även översättas till trivsel med stort T). Då finns det såklart anledning att lyfta ett varningens finger. Föreläsningar om glädje på jobbet kan handla om att äppelkäckt uthärda kassa arbetsvillkor a la Kay Pollaks att välja glädjen istället för att rikta ilskan mot arbetsgivarens (eller finansiärens) oförmåga att ge bra förutsättningar att sköta jobbet. "För patienternas skull" eller liknande formuleringar. Mindfulness som metod för att trivas på jobbet kan användas för att hålla tillbaka en rimligt motiverad ilska över dåliga förutsättningar för att göra jobbet bra. Men jag är en misstänksam jäkel och fann faktiskt ingen anledning att lyfta fingret speciellt högt. De pekar på arbetsgivarnas ansvar:
Health care leaders need to understand what factors are diminishing joy in work, nurture their workforce, and address the issues that drive burnout and sap joy in work.The most joyful, productive, engaged staff feel both physically and psychologically safe, appreciate the meaning and purpose of their work, have some choice and control over their time, experience camaraderie with others at work, and perceive their work life to be fair and equitable.There are proven methods for creating a positive work environment that creates these conditions and ensures the commitment to deliver high-quality care to patients, even in stressful times.
Efter tio dagar i USA är det möjligt att både jag och andra hade sänkt vår kravnivå. Men jag fick en väldigt positiv bild av IHI och deras arbete.

Nästa kapitel är det näst sista. Då kommer det att handla om ett försök att göra revolution genom handel. Ett Boston tea party helt enkelt. 

söndag 13 november 2016

Kapitel tolv. Ett barnsjukhus. "Of course, these are profitable patients so we want to see them"

Sista dagen innan hemfärd gjorde vi ett studiebesök på Boston children's hospital. Sjukhuset är enligt US News and World rankade som ett av de allra bästa, kanske det bästa, av amerikanska barnsjukhus. Sjukhuset var not for profit, precis som 54% av USA:s sjukhus är. Bara ungefär 20% av alla sjukhus är faktiskt vinstdrivande. Det är svårt att förstå det där med icke vinstdrivande eftersom det fanns väldigt stor intäktsmedvetenhet och de tog emot även privat-privata patienter. Så som jag förstår det amerikanska systemet så måste icke vinstdrivande sjukhus visa att de ger tillbaka till "the community" i form av att antingen bedriva arbete i grannskapet eller att ta emot icke försäkrade patienter. BCH verkade satsa mycket av sina marginaler på forskning och utveckling, men även om internationella utvecklingsprojekti fattiga länder.

Redan när vi kom in i lokalen var det uppenbart att det här inte saknades resurser. Ytorna var stora och designen av reception och annat var på en nivå där vi häpnade över hur snyggt allting var.

De vi träffade var från en plastikkirurgisk enhet. De pratade en hel del om processkartläggning. Det var uppenbart att alla personalkategorier mättes i vad de gjorde och att personalåtgången för olika operationer och aktiviteter var mätt, vägd och beräknad in i minsta detalj. Känslan av filmen Tuppen var väldigt tydlig när de visade en bild på ett tidtagarur och pratade om att det var oumbärligt.

Vi var många som studsade till när ett exempel dök upp på en plastikkirurgisk operation på barn för att få mer estetiskt tilltalade öron. Eftersom åtgärden inte ingick i sjukförsäkringen och de var "The only shop in town" som erbjud den, hade de svårt att veta vad de skulle begära betalt för den. Därför krävdes det gedigen analys för att veta vad de skulle ta betalt för den. Det var då meningen "These are profitable patients, så of course we want to see them" dök upp och alienerade mer än mig i rummet.

Det tog sig senare, inte minst när kunskapen nådde oss om att de faktiskt inte var vinstdrivande på det sättet, de ville "bara" dra in på gungorna vad de kunde ge tillbaka till "the community" genom att rabattera andra karuseller. De satsade till exempel väldigt stora resurser varje år av egna resurser på forskning och utveckling av nya metoder (som de också gjorde vinst på genom att sälja vidare). Jag känner på mig att kirurgerna på BCH tjänade rätt bra.

Men men, jag ska inte gnälla. Det är fel att lasta ett enskilt sjukhus för vad som i huvudsak är systemets och slappa försäkringsbolags fel.

Kirurgi som internationellt bistånd
Nånstans där var det lätt att tappa intresset. Men det tog sig senare. Inte minst när vi fick höra den svenske kirurgen från SU som pratade om The Lancets internationella kommission för kirurgi. En sammanfattning så långt som jag förstod var att de vill inlemma kirurgi i internationellt bistånds- och utvecklingsarbete. Att nå nivåer av basal kirurgi i fattiga länder är bra för både hälsa och ekonomiskt tillväxt. De vill jobba både på nivån för enskilda kirurger och att mäta utfall med mera, men också hur fattiga delar av världen kan stöttas för att säkra tillgång till kirurger. Som jag skrev om förut, är detta ett problem, när den rika delen av världen helt utan eftertanke importerar läkare från lite mindre rika delar som sedan bidrar till att dränera riktigt fattiga länder på läkare.

Simulatorlabbet
Sen var det simulatorlabbet. Det finns saker som är häftigare än annat. De hade ett simulatorlabb där de kunde göra både det ena och det andra. De använde avancerad datoranalys och 3D-utskrifter för att skriva ut ryggrader, skallar och annat för att testa t.ex. om en skalloperation på ett barn är möjlig och rätt att genomföra. De kunde testköra lokaler i datorn med alla maskiner installerade innan de byggdes. De hade simulatorlokaler där de kunde köra ihop sina kirurgteam inför att testa nya typer av operationer. Det som skilde från andra var att de också hade dockor att göra operationerna på som var gjorda för att vara så exakta som möjligt. De hade skulptörer anställda och specialeffektsfolk från filmindustrin. Allt för att både hudens känsla och blodet som flödade skulle vara så realistisk som möjligt när de gjorde en operation. Allt för att nå bästa möjliga realism när operationsteamen skulle synkas inför de riktigt avancerade operationerna för att undvika misstag på patienterna.

Det var verkligen top notch. Toppaste topp!

Slutreflektion - ett sjukvårdssystem utan människovärdesprincip
Det skaver med ett sjukvårdssystem som har så galet bra sjukhus samtidigt som 10% av befolkningen är helt oförsäkrade och även de som har sjukförsäkring tvingas tacka nej till åtgärder för att de är för dyra. Det är ett system som är alldeles avskyvärt dåligt. Människovärdesprincipen finns uppenbarligen inte i deras etiska plattformar för hälso- och sjukvården.

Det gäller i USA precis som det gäller för att vi inte ger all vård för asylsökande, papperslösa och EU-migranter. Människovärdesprincipen utgår från det individuella vårdmötet men den är en grundläggande värdering på systemnivån. Vi har våra egna problem att tag i här i Sverige.