onsdag 16 november 2016

Kapitel femton. Slutkläm. Elva lärdomar och reflektioner


Under skrivandet av alla texter var det två saker som påverkade texternas innehåll, förutom alla föreläsningar jag hörde. Till att börja med läste jag Göran Rosenbergs "Friare kan ingen vara" om den amerikanska idéns rötter. Rosenbergs bok är väldigt väldigt bra med en stil som påminner mycket om Ryzcard Kapuscinski (På resa med Herodotos eller Imperiet). Rosenbergs bok är också bra på en nivå att den förtjänar att nämnas i samma sammanhang som honom. De har bägge samma självklara kombination av beläsenhet och att ha träffat människor vars berättelser gestaltar vad boken handlar om. Den andra saken var att Donald Trump efter hemkonsten och halva skrivandet valdes till president. Med dessa två som kontext sammanfattar jag några lärdomar och reflektioner jag tar med mig hem från USA. Utan rangordning.

1) Sjukförsäkringens misslyckande speglar den amerikanska idén
I sin bok skriver Rosenberg om hur den amerikanska demokratin blev en demokrati utan demokratisk dygd. Folkdemokrati framhävdes av de grundande fäderna som en risk för pöbelvälde. Lika värde var bara något som fanns på papperet. Thomas Jeffersons drömmar om i alla fall delar av den dygdigt demokratiska medborgaren i grekisk anda, tappades bort i den misstro mot både demokrati och stat som kännetecknade de grundande fäderna. Den franska revolutionens strävan efter jämlikhet även ekonomiskt var aldrig aktuell för de amerikanska grundande fäderna. Amerikanernas konstitution blev en dröm som byggdes på en negativ människosyn i allt som hade med staten att göra men en positiv syn på allt som hade med marknadsekonomi att göra. Låt oss bli rika och vara starka mot andra länder, men utan att slå ihjäl varandra internt! Maktdelningen garanterade skydd mot en för stark stat. Nyheten att läkemedelsbolagen ens kan gå till domstol för att stoppa sjukdomsförebyggande arbete visar hur deras maktbalans fungerar i praktiken.

De byggde dessutom in en förljugenhet om människors lika värde i konstitutionen genom att slaveriet tilläts och att kvinnor inte började få rösträtt förrän sent 1800-tal och svarta 1964 (i teorin, i praktiken knappt ens idag). Både denna förljugenhet och misstron mot staten avspeglas så tydligt i deras hälso- och sjukvårdssystem. Detta avspeglar deras samhälle idag, med papperslösa latinos som tjänarklass och miljoner människor utan sjukförsäkring. Bilden över pengaflöden i sjukförsäkringssystemet skulle lika väl kunna vara en bild av deras demokratiska system med maktdelning på flera nivåer. Det kan sammanfattas: Oöverskådligt och svårstyrt och just därför öppet för manipulation.

Det går inte att läsa om det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemets misslyckande (och selektiva extrema framgångar) utan att tänka på detta historiska arv av misstro mot det offentliga och hyllande av det privata. De 79% som i Colorados folkomröstning röstade mot allmän sjukvård på delstatsnivå visar att misstron finns mot alla nivåer i det politiska systemet. USA har ett sjukvårdssystem som inte bygger på någon människovärdesprincip eller lika värde, utan istället på "Skyll dig själv" och rätten att tjäna pengar. Se till att bli rik så har du råd med bra sjukvård! Det är väsensskilt mot den människovärdesprincip vi har i vår svenska etiska plattform.

Maktdelningslärans rötter i misstro är en ideologisk grund där Tea Party-rörelsen och Trump skördat framgångar. Att läsa Rosenberg var som att läsa en terapibok om USA. Med dessa politiskt existentiella frågor lagda åt sidan kan jag ägna mig åt huvudfrågan. Vad tar jag med mig?

2) Intern effektivitet och samordnad styrning 
USA:s hälso- och sjukvårdssystem lyckas ha en spädbarnsdödlighet bland afroamerikaner som är 2,2 gånger högre än för vita amerikaner, samtidigt som de har några av världens bästa barnsjukhus och prenumerar på nobelprisen i medicin. Den framgångsrika sjukvården hos Intermountain i Utah finns samtidigt som stadens afro-amerikaner har femton, tjugo års kortare medellivslängd än den vita befolkningen. Och för Intermountain är det inte riktigt ett problem eftersom de bara strävar efter effektivitet för sina egna kunder.

Det får till konsekvens att när de tänker på befolkningens hälsa, så tänker de på "sin" befolknings hälsa, sina försäkrade, sina kunder. Vem tänker på de oförsäkrade? Nu vet jag att de behandlar vissa oförsäkrade kunder. Men vem förebygger de oförsäkrades sjukdom? Hur fungerar vaccinationer? Smittspridning? Tänker någon på samarbete mellan vårdgivare om bara den ena gör vissa typer av operationer? Det är ett system som är skapat för effektivitet innanför organisations- eller sjukhusväggar. Det var en tankeväckare när personer från Providence health care både undrade vad vi svenskar hade att lära av dem och att de verkligen verkade vilja ha generell hälso- och sjukvård. De blickade utanför och såg samhällsperspektivet.

Deras berättelser visar ändå på stora möjligheter inom deras egna mer sammanhållna system. Både Intermountain och Providence har ansvar för både primärvård och sjukhusvård. De berättade om goda exempel på hur de arbetar synkroniserat mellan de bägge nivåerna i sina vårdkedjor. Jag tänker på hur vi själva försöker styra oljetankern Vårdvalet för Primärvården nästan 1,5 år i förväg. Det går sådär. Tänk att kunna styra, fritt från vårdval, vilken rehab eller vilka arbetsterapeutbesök som ska göras på vilken nivå.

Kontrasten är stor mot Intermountains kunskapsstyrning via både datasystem, speglad kunskapsorganisation och geografiska samordningsgrupper är stor. Samordnade vårdplaner är inte fritt valt arbete, de gäller för smått som litet, högt som lågt, sjukhusklinik som vårdcentral. Jag gissar att sjukhusens klinikorganisation eller vilka röntgenapparater de ska ha inte heller är fritt valt arbete. Om processer ska var standardiserade behöver de kunna styras upp. Där gillar jag deras kombo av datoriserad kunskapsstyrning och speglad organisation från topp till bottennivå. Jag är medveten om att jag biter mig själv i min decentraliserade svans. Men ändå.

Den stora nackdelen är förstås att om det sätts och bestäms ett sätt att arbeta. Vem ska då utveckla det nya, ännu smartare sättet? Standardisering innebär också stelbenthet.

3) Mer ginikoefficient för hälsa
Ginokoefficienten är ett bra mått för att spegla inkomstorättvisor i ett samhälle. Inkomstfördelningen i samhället räknas ut till ett mått mellan 100 (total ojämlikhet) och 0 (total jämlikhet). Sverige (0,17-0,33 beroende på räknesätt) ligger bland de lägsta i världen beroende på om socialförsäkringar och välfärdstjänster räknas med eller inte. USA ligger ungefär på det dubbla, och är det mest ojämlika av västvärldens länder. Dessutom finns det ett samband mellan inkomstojämlikhet och ohälsan i samhället.

Jag tänker att alla jämförelser mellan sjukvårdssystem borde titta på en ginikoeffecient för ett sjukvårdssystem. Det finns, bland annat i arbetet med Malmökommissionen. Används det? Inte bara för ohälsan, utan på något sätt se hur inkomst påverkar både ohälsa och vård. Jag vet inte, jag antar att jag bara siffernissar i min längtan efter att se hur ojämlikt det amerikanska systemet är jämfört med andra system. Jag vill ju se själv att Sveriges system är mer jämlikt och veta på vilken nivå USA:s ligger. Ge mig ett mått mellan 0 och 1. Eftersom mätningar finns får jag väl söka ännu bättre på nätet. Bättre hälsa och medellivslängd är bra, men jämlik hälsa är ofta ännu bättre. Ett samhälle med stora skillnader fungerar sämre, som Wilkinson och Picket lärt oss.

4) Hjärnan har fått sitt och den vill ha ännu mer
Det var otroligt imponerande att besöka Intermountain som hade sådan totalkoll på sitt mätande av vårdresultat (och, men där är de nog inte lika långt fram, även patientrelaterade utfall). Lägg till det att de har sitt datoriserade beslutsstöd som hjälper läkare och sjuksköterskor att hålla sig till standardvårdplanerna och därmed minskar misstagen. De är även på väg mot administrativ effektivitet. Jag gillade när den härligt nördige radiologen visade filmen om hur en radiolog läste in "computable" text direkt in i journalsystemet inklusive läsbara siffror. Framtiden är både snart här och redan här. Kopplingen mellan journal och mätbart går att göra, det är bara vi i Sverige som inte har velat. Tänk om all kraft som ägnats åt att gnälla på uppföljningen hade ägnats åt att försöka lösa den tekniskt. Tänk om.

Jag gillar Intermountains rangordning. Kunskapsstöd först, mätbarhet inbyggt i journalen sedan och debiteringssystem sist. Det måste vara framtiden för VGR! Ett fungerande IT-system har varit tio år bort sedan jag började i Regionen. Nu är det kanske fem år bort. Kanske. Eller så är det tio fast alla tror på fem. Finns det en kruka guld vid regnbågens slut? Det får vi veta då. Mät- och utvecklingsnördar som jag får i alla fall vår hjärna kittlad på rätt sätt. Ge mig ett diagram över värde ställt mot kostnad...

5) Men Hjärtat vill ha patientens perspektiv i själva värdegrunden
Den där underbara meningen "Know me, care for me, ease my way" gick rakt in i hjärtat. Det är personen, individen, patienten som är värdegrunden för Providence health care, inte att de ska tänka på patienten. Jämför med Sahlgrenska Universitetssjukhusets "TILLSAMMANS med patienten, för patienten". Det är en skillnad att SU objektifierar patienten istället för att redan i värdegrunden göra ett empatiskt rollövertagande med hen. På Providence ökar sannolikheten för att personalen självklart ser med patientens ögon. Och "Lead my way" därtill. Sannolikheten minskar att någon ska säga: "Vi hör av oss. Det kommer en kallelse med posten när vi vet att du fått en tid."

Det må så vara att Intermountain har sina mätningar och sin strävan efter att minska prestationsersättning till läkarna och ersätta delar av den med målrelaterad ersättning. Men jag känner med hjärtat att Providence värdegrund med "Know me" först i kausaliteten är de som bäst kan förverkliga personcentrerad vård som lyssnar på patienterna. Jag tror att det är en bättre nyckel till Moving Upstream än värdebaserad vård.

Sentens: Jag hade kanske valt Intermountain för en knäoperation men garanterat Providence för min cancersjuka mamma.

6) Vem får komma till tals? Värdebaserad vård = mer hjärna än hjärta. 
MD, MD, MD. Alla dessa doktorer som pratade. Alla dessa doktorer som nämndes. Små små berättelser om nursing som omvårdnad, men ibland bara som en post i beräkningen av kostnader. It's a doctor's world. Och ekonomernas värld. Värdebaserad vård sprids av Boston Consultant group som omsätter 40 miljarder om året, mycket av det på att sprida värdebaserad vård. Jag har inget som helst problem med att mäta vårdutfall, men konsulterna är ofta bra på att sälja idén om att det leder till minskade kostnader. Värdebaserad vård är ekonomernas och läkarnas modell.

Allt som sägs genomsyras av makt. Vilken metod för utvecklingsarbete som används är genomsyrad av makt. Definitionen av kvalitet och fixeringen vid eller inte fixeringen vid mätbarhet genomsyras av makt. Ska vi få ett utvecklingsarbete som leder framåt måste vi få ett utvecklingsarbete som inte bara styrs av ekonomer (produktivitet, intäkter, budgetbalans och tidsstudier) eller läkare (mätbarhet, värde). I Sverige har vi något av en maktkamp mellan värdebaserad och personcentrerad vård mellan läkarna och sjuksköterskorna. Mätbarheten står mot det goda patientmötet och ibland låter det som att de inte går att kombinera.

Jag tycker att utvecklingsarbetet måste demokratiseras, därför att jag då är säker på att det även måste ges utrymme för det som inte går att mäta. Jag fascineras av forskningen om personcentrerad vård, som ofta kommer fram till att det faktiskt leder till mer engagerade och på sikt friskare patienter om vårdpersonalen haft tid att låta patienterna berätta klart utan att avbryta dem med ledande motfrågor.

Hierarkierna kan också brytas för ett patientsäkert arbete genom att aktivt försöka göra det. Dragningen om patientsäkerhetsarbetet på Intermountain var väldigt speciell. Hon som höll i dragningen hade självdistans om sitt eget säkerhetstänkande 24-7, till exempel när hon läxade upp sin man i bilen för någon småsak. Filmen på en konkret safety huddle, ett informellt patientsäkerhetsmöte mellan personalen precis innan de går på sitt skift, kommer jag att bära med mig som ett exempel på hur hierarkier kan brytas.

Ett förslag till lösning är att i utvecklingsarbetet ge makt till dem som ofta inte getts makt förut. Låt undersköterskorna och sjuksköterskorna och alla andra komma till tals. Ge dem makt i utvecklingsarbetet. Vad de vill kanske inte går att mäta. Men det är garanterat klokt.

6b) Därför att LEAN på fel sätt kör slut på personalen
Då kan vi dessutom undvika det som Arbetsmiljöverket pekar ut i sin studie av förbättringsarbete enligt LEAN-metoden. För det var mycket LEAN bland de vi träffade, även om alla pratade om värdebaserad vård eller standardiserade vårdprocessr. Arbetsmiljöverkets forskningsöversikt konstaterar att om LEAN-arbete genomförs uppifrån går det att uppnå effektivitet, men det sker till priset av sämre arbetsmiljö nere på "golvet". Om däremot personalen på golvet fått vara med i utvecklingsarbetet går det att få en mer positiv utveckling.

Det är undersköterskor, städpersonal och sjuksköterskor som har högst sjukskrivningar idag. Hälso- och sjukvården avspeglar samhällets klassklyftor. Jag minns en studie som Institutet för Stressmedicin gjorde för några år sedan av vad som skapade negativ stress på jobbet. Klassamhället bland hälso- och sjukvårdspersonalen framgick med stor tydlighet. Läkarna hade minst negativ stress och undersköterskorna högst. De saker som skilde sig åt handlade om att känna att det går att påverka de långsiktiga besluten om arbetsplatsen och att känna makt över tiden de arbetar.

Som sagt. Vem får komma till tals i utvecklingsarbetet? Det finns hälsa att vinna även bland de anställda.

7) Utvecklingsarbete är viktigt. Därför måste vi göra det på flera olika sätt. Och jag får större förtroende för deras kunskapsorganisationer än för svenska konsulter
Jag imponeras av den självklarhet med vilken både mäta värde-nissarna på ICHOM och förbättra vårlden med systematiskt utvecklingarbete-gänget på IHI tar sig an global kunskapsspridning med en härlig stöddighet. Självklart vill de förbättra världen! De utstrålar bägge kunskap och förtroende och med en solid koppling till den aktuella forskningsfronten både om utvecklingsarbete och evidensbaserad vård. Jag har aldrig känt det förtroendet för svenska konsultfirmor, även om jag inte träffat eller läst produkter av alla. Jag läser konsultfirmornas rapporter och känner att det är så slentrianmässigt i teoretisk grund och analys. Jag vet i princip alltid vad de ska komma fram till.

Det kan vara jag. Om en svensk konsultfirma var uttryckligen icke-vinstdrivande skulle jag kanske tro mer på den. Men jag tror det ligger djupare än så. Den typen av högkompetenta kunskapsorganisationer är inte lika vanliga i Sverige. Det finns vissa center nära universitet och högskolor, men inte med världsherravälde på agendan.

Jag tror inte på en metod för systematiskt utvecklingsarbete. IHI verkar bra, Sex Sigma verkar också vara en jättebra metod och det finns andra. Jag ser stora risker med att göra så som Karolinska sjukhuset som i praktiken låtit Boston Consulting group skapa hela deras värdegrund för det nya sjukhuset. Lyssna på Kalibers granskning av dem.

Det ser lockande ut att få ett samarbete med IHI. Jag har inte riktig koll på hur bra uppdragsutbildningar de svenska universiteten erbjuder idag och vad som egentligen fattas. Men det ser verkligen intressant ut det de kan erbjuda. ICHOM har Sverige redan samarbete med via Karolinska Sjukhuset och inom SVEUS-projektet om värdebaserad vård. Och mer ska det bli för Västra Götalandsregionen. I SVEUS-projektet har mycket viktiga siffror kommit fram. Tyvärr tror jag inte att detta arbete når ner till de enskilda sjukhusen så att det kan användas i utvecklingsarbetet.

En notering. ICHOM har Movember som partner. Undrar om de låter sina mustascher växa i detta nu?

8) Den totala bristen på genusmedvetenhet 
Nämnde någon genus? Kön? Jag studsade till och blev glad när IHI ens nämnde ojämlik vård. Men genusanalys eller könsuppdelad statistik var helt osynliggjort. Jag har lyssnat på kanske 50 timmar föreläsningar om amerikansk hälso- och sjukvård utan att ha en aning om det finns några genusskillnader i vilka som har sjukförsäkring eller inte, eller om det finns skillnader i vilken vård män och kvinnor får. Män har högre betalda jobb men kvinnor är bättre på att skydda sig mot risker. De sade nästan inget om socioekonomiska skillnader eller den amerikanska besattheten, skillnader mellan etniska grupper. Jag vet att det görs på delstatsnivå för att få en överblick över befolkningens hälsa. I Utah hittade jag en väldigt bra sådan rapport med sida efter sida uppdelad på etnicitet men utan ett enda ord om könsskillnader. För övrigt. Det går att hitta jämförelse mellan kundnöjdhet med sjukförsäkringsbolagen. Intermountains försäkringsbolag Selecthealth kommer bra ut.

Jag är säker på att det finns statistik för kön. Ganska säker på att det mäts. Men inte det minsta säker på att det används.

9) Vad händer med det amerikanska sjukvårdssystemet nu? 
En fördel med att ha lärt sig allt det här om det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är att jag kommer att förstå betydligt bättre vad Donald Trump och kongressen kommer att vilja göra för att slänga ut fattiga ur sjukförsäkringen för att kunna finansiera stora skattesänkningar. Även om Trump nu sagt att själva fundamentet - att ett försäkringsbolag inte får neka att försäkra någon som är sjuk idag - uppskattas av honom lär de förändra det tillräckligt för att både minska kostnaderna (genom försämringar) och att kunna ändra namnet från Obamacare till Trump- eller Cruzcare.

10) Inget stöd för prestationsersättning 
På den borgerliga sidan dyker alltid prestationsersättning upp som lösningen på problem. Där bör resan i USA med prat om att sträva mot kapitationsersättning och lämna prestationsersättning ha haft en återhållande effekt hos de som var med. Upphandling och väldefinierade priser ska lösa vårdköerna. Nu ska prestationsersättning värdebaseras och bli till vårdepisodersättning. Jag är nyfiket skeptisk eller skeptiskt nyfiken till just de delarna av SVEUS arbete. Det är ett givet första steg till att säga "Men detta är rätt typ av prestationsersättning" eller "Nu kan vi införa ett vårdval utan nackdelarna". Det är bättre med ansvar för hela vårdkedjan inklusive reoperationer och rehabilitering men det är forfarande ett styrsystem som riskerar att belöna att göra saker istället för att förebygga sjukdom. System som prestationsersättning kan användas på kort sikt men bör inte användas för att nå långsiktiga mål, som Marc Pierson sade.

11) Nurse practioners kan definitivt vara något för Sverige
Under min tid som Regionbyråkrat beredde jag en motion om nurse practioners. Jag tycker de är en intressant del som vårdprofession även om vi inte klarat av att utveckla dem i Sverige. De framhävdes verkligen som en viktig del i hälso- och sjukvården i USA för att självständigt klara av att både diagnosticera och behandla klart patienter i avgränsade delar av vårdkedjan.

Nu vet jag inte om det finns specialistsjuksköterskor i USA med de 1,5 års påbyggnadsutbildning som vi har i Sverige eller om NP är deras variant av specialistsjuksköterska. Jag ser inte exakt hur specialistsjuksköterskeutbildningen borde se ut, men jag ser stora möjligheter till effektiv vård om sjuksköterskor på ett tydligare sätt kan hantera delar av vården på det sätt som barnmorskorna kanske kommer närmast idag. Det är ju inget vunnet om nurse practitioners nedvärderar statusen och lönen för specialistsjuksköterskor. Om de ska finnas ska de tillföra något som inte kan göras idag.

I väntan på en rejäl översyn av den frågan måste vi använda våra specialistsjuksköterskor klokare. Våra verksamheter måste utnyttja möjligheterna att bemäktiga dem så långt som lagen tillåter och ge dem lön som motsvarar deras kompetens. Sen får framtiden utvisa om Nurse practitioners bör utvecklas i Sverige på bredare front.

Samtliga kapitel från USA-resan

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar